加快推進全民醫(yī)保的六項政策建議

    改革開放以來，特別是最近十幾年以來，看病難、看病貴的問題日益突出，成為我國社會與經(jīng)濟發(fā)展的重大的制約因素。因此，如何建立一個覆蓋全體國民且公平、高效和可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度就成為政府和全社會日益關(guān)注的一大難題。

　　分析目前我國的醫(yī)療保障制度，可以說，從政策層面上來看，多數(shù)人都可以找到自己所對應(yīng)的醫(yī)療保障制度，全民醫(yī)保的基本制度框架已經(jīng)初步建立。但是，這離真正意義上的全民醫(yī)保還相去甚遠。僅僅是在制度與政策上覆蓋全體國民的醫(yī)療保障（即使單就這一點來說，實際上目前還沒完全做到），稱不上真正意義上的全民醫(yī)保。

　　全民醫(yī)保是一個巨大的系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。然而，全民醫(yī)保又是一項偉大的民生事業(yè)，對人民生活、經(jīng)濟發(fā)展、社會建設(shè)都具有基礎(chǔ)性的意義。鑒于其重要意義，有必要加快推進全民醫(yī)保。根據(jù)目前的形式和相關(guān)情況，我們提出加快推進全民醫(yī)保工作的幾項政策建議：

　　就加快推進全民醫(yī)保的路徑與相關(guān)對策，作者從六個方面提出自己的政策建議：

　　一、開展醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點

　　理論上，為了實現(xiàn)“人人都能享有公平的基本醫(yī)療保障”的目標，可以考慮將現(xiàn)有各種醫(yī)療保障制度進行“合并”和“統(tǒng)一”，將全體國民都納入到一個統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度之中。然而，作者認為，這種考慮過于理想主義化。基于我國的特殊國情和醫(yī)療保障體制改革的現(xiàn)狀，特別是考慮到我國不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距存在明顯不同，戶籍制度改革進展也不一樣，我國應(yīng)該選擇漸進的全民醫(yī)保之路。即各地區(qū)應(yīng)該根據(jù)自身經(jīng)濟與社會發(fā)展狀況，選擇合適的時機，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，從“三元制”過渡到“二元制”或“一元制”，首先消除制度間存在的明顯不平等，然后通過完善制度設(shè)計，實現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平，最后逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進全體國民健康水平的提高。

　　各地區(qū)從“三元制”過渡到“二元制”、“一元制”所花費的時間肯定不同。從已有的經(jīng)驗來看，由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的繳費辦法和醫(yī)療待遇比較接近，城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；條件不具備的地區(qū)，目前則要考慮不同制度間的銜接問題，待時機成熟時，再將不同制度合并。

　　為此，需要中央出臺相關(guān)政策，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區(qū)（最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位）進行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點地區(qū)。這種試點，可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點，即建立在區(qū)內(nèi)無“無障礙”參保與就醫(yī)的體系；也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度。醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯(lián)通這些共同體，最終實現(xiàn)全國的統(tǒng)一。

　　二、堅持強制性原則與政府補貼相結(jié)合，繼續(xù)擴大醫(yī)療保障覆蓋面，讓所有人都享有醫(yī)療保障，實現(xiàn)全民醫(yī)保的第一目標

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合目前還只是一種自愿選擇性質(zhì)的參保。考慮到我國非正規(guī)就業(yè)人口數(shù)量龐大，農(nóng)民繳費能力有限，而恰恰這部分人群是最缺乏保障的人群，如果不堅持強制性原則和政府補貼相結(jié)合，醫(yī)療保障的擴面工作要想取得進一步突破存在不小的難度，這樣不僅不能保證制度基本的公平，而且道德風(fēng)險的存在也會嚴重影響醫(yī)療保障基金的收支平衡。國家應(yīng)該從政策層面規(guī)定所有人群都要參加醫(yī)療保障制度，而不是任其自由選擇，在此基礎(chǔ)上，對低收入人群進行補貼，這樣才能有效避免目前存在的逆向補貼現(xiàn)象。

　　研究表明，在目前的制度規(guī)定下，收入水平相對較高的人得到了更高程度的保障，這是由于存在起付線、比例報銷、封頂線、報銷藥品和手術(shù)類型受到嚴格管控等種種約束，參保人需要自付一定比例的費用，而這樣一筆費用對于中高收入的人來說可以“不計較”，而那些收入水平處于中低層次的人對此則很“敏感”，因此在很多種情況下會選擇不看病或者尋求最低限度的治療。這是醫(yī)療保障制度下存在的嚴重的不公平現(xiàn)象。解決這一問題，可以借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗。在一些發(fā)達國家，根據(jù)不同的家庭收入水平來制定不同的繳費率和醫(yī)療費用負擔(dān)比例。我國居民收入差距水平已經(jīng)超過國際警戒線，在這種背景下，國家再按統(tǒng)一的費率來收取醫(yī)療保險費是不合時宜的。建議國家根據(jù)不同個體的繳費工資水平，設(shè)定不同的繳費率，提高醫(yī)療籌資的累進性，增強收入的再分配作用。同時，對于起付線和共付比例，政府也要考慮不同收入人群的承受能力。建議國家對一定收入標準以下的人群設(shè)置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔(dān)，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。

　　三、加快推進門診統(tǒng)籌工作，擴大醫(yī)療保障范圍，實現(xiàn)從“重治療、輕預(yù)防”和“保大病，輕小病”到“重預(yù)防、大小病兼保”的轉(zhuǎn)變

　　長期以來，國家有關(guān)政策過分強調(diào)分散大病風(fēng)險，而輕視預(yù)防和小病風(fēng)險。而實際上，很多大病都是因為預(yù)防措施不到位，由小病引發(fā)的。治療大病的單位費用遠比預(yù)防和小病的花費高得多，而且小病的發(fā)病率遠比大病要高，對于絕大多數(shù)人、特別是中低收入階層的人來說，門診費用的分擔(dān)更能給他們帶來實惠。因此，單純從經(jīng)濟和效率角度來看，只重視保障大病也顯然是不明智的。

　　建議國家轉(zhuǎn)變思路，重視預(yù)防工作，不僅保大病住院，還要保小病門診，在更廣的層面上分散風(fēng)險。只要處理得當，醫(yī)療保障基金不會因為提供了更多的保障而出現(xiàn)支付危機，相反，對小病門診的保障可以有效降低小病向大病轉(zhuǎn)變的概率，使醫(yī)療保障基金運行更有效率，更能滿足一般群眾的實際需要。目前，一些地區(qū)已開展了門診統(tǒng)籌工作，取得了較好的成效，建立在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，加快推進這一工作。

　　四、大幅度加大政府對社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入，提高基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的可及性

　　我國目前醫(yī)療衛(wèi)生資源大部分集中在城市中的大醫(yī)院，分布極度不平衡。絕大多數(shù)高新技術(shù)、優(yōu)秀人才集中在城市的三級醫(yī)院，而農(nóng)村和城市社區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)卻相當薄弱，缺乏優(yōu)秀的全科醫(yī)生，甚至缺少最基本的醫(yī)療設(shè)備。這在客觀上造成了有支付能力的人即使是普通的小感冒都去擠大醫(yī)院看病，造成大醫(yī)院超負荷運作，而基層醫(yī)療機構(gòu)卻門可羅雀，發(fā)展舉步維艱。同時，一部分收入偏低的群眾因為消費不起大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，在基層醫(yī)療機構(gòu)又得不到有效治療，造成健康水平持續(xù)下降。這種現(xiàn)狀直接決定了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的低效率甚至無效率，而且，長此下去，國民的健康水平也會出現(xiàn)兩極分化，這才是真正的最大的不公平。

　　近幾年來，政府在不斷加大對對社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的財政投入，但力度尚為有限，效果并不理想，需要大幅度加大在這方面的投入。一方面，要從硬件設(shè)施上改善基層醫(yī)療機構(gòu)的診療環(huán)境，給基層醫(yī)療機構(gòu)配備最基本的醫(yī)療設(shè)備，最起碼要能夠解決當?shù)厝罕姷亩喟l(fā)病、常見病；另一方面，要運用財政補貼等辦法鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)科畢業(yè)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，并對城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員進行定期培訓(xùn)，提高他們的業(yè)務(wù)技能，進行人力資本投資。只有改變了基層缺設(shè)備、缺人才的局面，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的“倒金字塔”結(jié)構(gòu)才會發(fā)生改變。

　　五、政府承擔(dān)主要責(zé)任，為醫(yī)療弱勢群體提供基本醫(yī)療保障

　　改革開放30年來，我國取得了舉世矚目的成就，但不可否認的是，在這個過程中同時也付出了很大成本，弱勢群體的出現(xiàn)便是“成本”之一。在這里，弱勢群體主要包括：失業(yè)人員；“體制外”的人，即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人，以及殘疾人和孤寡老人；進城的農(nóng)民工；較早退休的“體制內(nèi)”人員，。對于醫(yī)療弱勢群體來說，“因病致貧，因貧致病”是他們生活的常態(tài)。過去的觀念和實際做法是：弱勢群體的醫(yī)療保障只用醫(yī)療救助制度來解決，而實際上，這并沒有從根本上解決問題。

　　如果要讓弱勢群體同其他社會成員一樣，公平地享有健康的權(quán)利，不致因貧困而放棄這一人的最基本需求，則也應(yīng)當將其納入基本醫(yī)療保障體系中。在這方面，政府應(yīng)當承擔(dān)主要責(zé)任，財政資金是社會醫(yī)療救助主要資金來源。此外，還需要開辦救助醫(yī)院、福利醫(yī)院等。政府不能只強調(diào)困難，把有條件的群體納入醫(yī)療保障體系，而將沒有繳費能力的群體排除在外，如果這樣的話，實際上是一種在醫(yī)療保障方面的“嫌貧愛富”行為。在我國當前的經(jīng)濟發(fā)展狀況下，政府已經(jīng)具備解決此問題的財力；通過財政制度安排，把醫(yī)療弱勢群體一次性納入醫(yī)療保障體系具有可行性。

　　政府承擔(dān)主要責(zé)任，為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障，這既涉及到如何實現(xiàn)醫(yī)療保障的目標問題，也涉及到政府的責(zé)任界定問題。與其他社會保障制度一樣，醫(yī)療保障的一項目標是促進社會公平，另一項目標是為國民提供醫(yī)療風(fēng)險的保障，如果弱勢群體得不到醫(yī)療保障，則醫(yī)療保障的目標可以說是沒有達到。無論是從社會保障的理論上來講，還是從建立了醫(yī)療保障體系的國家的實際情況來看，政府在社會保障體系中承擔(dān)的一項主要的責(zé)任即是為在經(jīng)濟上無法解決自己的醫(yī)療與其他風(fēng)險的人提供醫(yī)療與其他保障，甚至，在美國這樣的國家，政府主要考慮弱勢群體的醫(yī)療保障問題，而讓一般的人群主要通過商業(yè)保險等多種機制得到保障。在我國這樣的社會主義國家，理應(yīng)更加重視對弱勢群體的醫(yī)療保障。

　　六、政府的財政投入需要調(diào)整投入的重點方向，提高投入的績效

　　應(yīng)當說，近幾年來，政府在醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障方面的財政投入大幅度增加，但實際上，從醫(yī)療保障制度建設(shè)的角度來看，投入的重點領(lǐng)域不明確，沒有合理的財政投入規(guī)劃。前面提到的幾項建議實際上都涉及到投入的重點方向問題。我們建議，政府在醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障方面的財政投入也要有合理的規(guī)劃，并追求良好的投入績效。從加快推進全民醫(yī)保、更好地解決人們的看病難看病貴的角度來講，目前的投入重點應(yīng)當包括：向農(nóng)村的投入，向基層醫(yī)院的投入，向醫(yī)療弱勢群體的投入，向醫(yī)療預(yù)防的投入。